倉山玖號樺貿餐飲店“7·31”一般瓶裝液化石油氣爆炸事故調查報告
2023年7月31日5時41分許,倉山區臺嶼路錢隆奧體城198號玖號樺貿餐飲店發生一起瓶裝液化石油氣爆炸事故,造成3人受傷,直接經濟損失約70萬元。
事故發生后,省、市、區各級領導高度重視,省委周祖翼書記、趙龍省長、市委林寶金書記分別作出重要批示,要求集中力量排查整治燃氣安全風險隱患,做好事故調查,分析事故原因,舉一反三。接到事故報告后,省住建廳、市建設局、市消防救援支隊、倉山區政府等單位領導趕赴現場指導事故應急處置和善后處置工作。根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)及市委主要領導要求,市應急管理局牽頭市建設局、市場監管局、商務局、公安局、總工會、消防救援支隊、倉山區政府等單位成立福州市倉山玖號樺貿餐飲店“7·31”一般液化石油氣爆炸事故調查組(以下簡稱事故調查組),并邀請市紀委監委派人參加。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、調查取證、綜合分析,查明了事故發生的原因、經過、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對相關責任單位和責任人員的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出事故防范和整改措施。
經調查認定,倉山玖號樺貿餐飲店“7·31”一般瓶裝液化石油氣爆炸事故是一起因員工誤操作以及管理人員應急處置不當引發的生產安全責任事故。
一、相關單位情況
(一)福州市倉山區玖號樺貿餐飲店。類型:個體工商戶;經營場所:福建省福州市倉山區建新鎮臺嶼路198號華威商貿中心二期5#樓1層03商鋪;注冊日期:2021年11月09日;經營者:曾香金;許可項目:餐飲服務;食品銷售(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動,具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準)一般項目:食品銷售(僅銷售預包裝食品);外賣遞送服務(除依法須經批準的項目外,憑營業執照依法自主開通經營活動)。
(二)福建久號餐飲管理有限公司 。類型:有限責任公司;注冊地址:福建省福州市鼓樓區洪山鎮梁厝路79、81、83店面;成立日期:2015年9月16日;法定代表人:梁齊江;營業期限:2015年9月16日至2045年9月15日;經營范圍:一般項目:餐飲管理;企業管理;企業管理咨詢;外賣遞送服務;信息咨詢服務(不含許可類信息咨詢服務);酒店管理;單位后勤管理服務;市場營銷策劃;商業綜合體管理服務;日用品銷售;物業管理;非居住房地產租賃;柜臺、攤位出租;農副產品銷售(除依法須經批準的項目外,憑營業執照依法自主開展經營活動)許可項目:餐飲服務;食品銷售;食品互聯網銷售;城市配送運輸服務(不含危險貨物);道路貨物運輸(不含危險貨物);煙草制品零售;酒類經營(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動,具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準)。與福州市倉山區玖號樺貿餐飲店簽定加盟協議,負責店長培訓工作。
(三)福州川田石化有限公司。類型:有限責任公司;住所:福州市晉安區福馬路中段石化公司三樓(辦公)晉安區鼓山鎮樟林村(經營地);成立日期:1994年11月05日;法定代表人:陳振;注冊資本:肆佰伍拾萬圓整;營業期限:1994年11月05日至長期;經營范圍:許可項目:危險化學品經營,燃氣經營;燃氣燃燒器具安裝、維修。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動,具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準)一般項目:林業產品銷售;農副產品銷售;日用百貨銷售;家用電器銷售;第一類醫療器械銷售;建筑材料銷售;功能玻璃和新型光學材料銷售;化工產品銷售(不含許可類化工產品);電氣設備銷售;貿易經紀;石油制品銷售(不含危險化學品)。(除依法須經批準的項目外,憑營業執照依法自主開展經營活動)為福州市倉山區玖號樺貿餐飲店配送液化石油氣,入戶安檢不到位,未檢查出燃氣泄漏報警器存在的問題。
二、事故發生經過
7月31日上午5點24分左右,員工韋清華到店內,啟動店內電源開關,為店內所有電氣設備通電,5點26分,韋清華誤操作打開沒有連接氣化器的50kg液化石油氣瓶閥門,液化石油氣呈霧狀噴出,導致液化石油氣大量泄漏,韋清華慌亂無措,在現場不斷用手機打電話將情況報告店長方智杰,5點36分,方智杰到門店后迅速關閉處于泄漏狀態的液化石油氣瓶閥門,隨后方智杰開啟了另一個連接氣化器的液化石油氣瓶閥門,并啟動店內蒸汽發生器。5點38分45秒,燃氣泄漏探測器報警,一分鐘后停止報警,燃氣泄漏報警器主機全程未報警。5時41分13秒,蒸汽發生器自動點火引爆與空氣混合的液化石油氣,造成2名員工燒傷,1名路人受傷。
三、事故現場情況
經現場查勘、比對監控視頻、詢問相關人員,該店使用福州川田石化有限公司50kg規格液化石油氣液相鋼瓶兩瓶(鋼瓶條碼分別為:0203999871、0203999982),通過氣化器強制氣化后再通過鍍鋅管供氣系統向廚房供氣。兩個液化石油氣鋼瓶其中一個鋼瓶(鋼瓶條碼:0203999871)通過液相管、鍍鋅管與氣化器連接,液相管與鋼瓶連接側處于斷落狀態,液相管手輪殘留在鋼瓶上。液相管與鍍鋅管連接側連接完好,液相管與鍍鋅管連接處球閥處于開啟狀態;另一個鋼瓶(鋼瓶條碼:0203999982)封口蓋未拆除,為備用瓶,充裝重量95.49kg(含瓶重量),現場實際稱重79.55kg(含瓶重量),液化石油氣泄漏15.94kg。兩個液化石油氣鋼瓶均在檢驗周期內(下次年檢時間為2025年5月),鋼瓶閥門關緊后無漏氣現象。
韋清華誤操作打開備用鋼瓶(鋼瓶號:0203999982),導致大量液化石油氣泄漏,泄漏的液化石油氣彌漫在餐廳各個角落,并在餐廳后半部形成爆炸性氣體,遇蒸汽發生器點火后發生爆炸。
四、事故應急處置及評估情況
(一)事故信息接報及響應情況
5時42分,福州市消防救援指揮中心接到報警,稱位于倉山區臺嶼路錢隆奧體城198號久號食堂餐廳發生液化石油氣爆炸。接到事故信息后,相關單位立即響應,5時52分,消防救援部門到達現場進行應急處置工作。
(二)事故現場應急處置情況
6點左右,倉山區委區政府領導、消防、公安、應急、建設、建新鎮等部門第一時間趕赴現場組織救援工作,消防救援大隊、醫療急救等單位分工協作各司其職,開展事故現場救援、勘查、事故取證和交通疏導工作。
(三)醫療救治和善后情況
5時58分,120醫療救治人員到達現場開展救援工作,將店內工作人員方智杰、韋清華送往協和醫院救治,將路人林明良送往市二醫院救治,目前三人均無生命危險,事故各項善后工作措施得當,平穩有序。
(四)事故應急處置評估
事故發生后,倉山區公安、消防、醫療、應急管理等部門和建新鎮能夠第一時間啟動響應,迅速趕赴現場開展應急處置和組織開展救援行動,應急處置措施得當,未造成次生、衍生事故,應急處置科學有效。
五、事故原因分析
(一)直接原因
員工韋清華誤操作打開未連接氣化器的液化石油氣瓶閥門,導致液化石油氣大量泄漏,方智杰到店關閉氣瓶閥門后在未充分通風、切斷電器設備電源的情況下,打開另一個連接氣化器的液化石油氣瓶閥門,啟動蒸汽發生器,蒸汽發生器自動點火引燃液化石油氣與空氣混合的氣體引發爆炸。
(二)間接原因
1、福州市倉山區玖號樺貿餐飲店未制定事故應急預案并組織演練,雖已安裝燃氣泄漏報警器,但未加強管理,未確保燃氣泄漏報警器有效并發揮作用,店長方智杰在經過培訓的老員工請假不在崗的情況下隨意指派未經培訓的員工韋清華操作液化石油氣瓶閥門。
2、倉山區政府對餐飲場所燃氣安全監管不夠到位。
3、倉山區建設局指導送氣企業入戶安檢不夠到位。
4、倉山區商務局計劃組織對餐飲場所的安全檢查不夠到位,檢查效果不夠明顯。
5、倉山區應急管理局指導建新鎮開展規模以下餐飲場所安全檢查不到位。
6、建新鎮政府城建辦工作人員和社區網格員安全檢查能力有待提高,雖已按照區建設局提供的標準清單檢查,但今年在先后四次對玖號樺貿餐飲店的檢查中,未糾正液化石油氣安全告知牌掛在瓶組間內未掛在醒目位置的問題。
六、對有關責任人和責任單位的處理意見
(一)對事故有關責任人和責任單位的行政處罰建議
1、福州市倉山區玖號樺貿餐飲店對液化石油氣安全管理不到位,隨意指派未經安全培訓的員工操作液化石油氣閥門,未能確保燃氣泄漏報警器有效發揮作用,對本起事故負有責任,建議由倉山區應急管理局予以行政處罰。
2、福建久號餐飲管理有限公司未建立安全教育培訓檔案,建議由倉山區應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十七條第四款(生產經營單位有下列行為之一的,責令限期改正,處十萬元以下的罰款;逾期未改正的,責令停產停業整頓,并處十萬元以上二十萬元以下的罰款,對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處二萬元以上五萬元以下的罰款:(四)未如實記錄安全生產教育和培訓情況的;)予以行政處罰。
3、福州川田石化有限公司入戶安檢不到位,建議由倉山區建設局按照《城鎮燃氣管理條例》第十七條第一款(燃氣經營者應當向燃氣用戶持續、穩定、安全供應符合國家質量標準的燃氣,指導燃氣用戶安全用氣、節約用氣,并對燃氣設施定期進行安全檢查。)予以行政處罰。
4、梁齊江,福建久號餐飲管理有限公司主要負責人安全生產履職不到位,建議由倉山區應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第一款(生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責的,責令限期改正,處二萬元以上五萬元以下的罰款;逾期未改正的,處五萬元以上十萬元以下的罰款,責令生產經營單位停產停業整頓。)予以行政處罰。
(二)建議由政府處理的單位
1、倉山區政府。責令其向福州市政府作書面檢查。
2、倉山區建設局、商務局、應急管理局、建新鎮政府。由市安委會對其通報批評,并約談分管領導。
七、事故防范措施建議
針對本次事故暴露出的問題,為切實落實黨政領導責任、屬地管理責任、部門監管責任和企業主體責任,有效防范類似事故再次發生,提出以下建議:
(一)全面開展燃氣安全隱患排查整治。各縣(市)區政府和各級燃氣管理部門要嚴格按照《國務院安全生產委員會關于印發<全國城鎮燃氣安全專項整治工作方案>的通知》(安委〔2023〕3號)、《福建省人民政府安全生產委員會關于印發<福建省城鎮燃氣安全專項整治實施方案>的通知》(閩安委〔2023〕16號)和《福州市人民政府辦公廳關于全面開展燃氣安全隱患排查整治和群租房整治專項行動的通知》(榕政辦發〔2023〕17號)文件要求,在全市范圍內開展燃氣安全隱患整治工作。要加強統籌協調,建立工作機制,圍繞重點任務,組織城鄉建設、市場監管、商務、應急管理、交通運輸、公安、消防救援以及教育、文化旅游、衛生健康、民政等相關部門和街道(鄉鎮),協調聯動開展排查整治。排查整治要組織動員專業技術人員參與,做到真正發現問題、真正整改到位,提高排查整治工作質量。要督促相關企業對照專項整治任務和要求,自查自改燃氣安全風險隱患。
(二)嚴厲打擊燃氣行業違法違規行為。要組織開展聯合執法,形成“打非”工作合力,通過暗查暗訪、聯合執法、集中執法等方式,加大對燃氣行業非法運輸、違法經營行為的監督檢查,嚴厲打擊非法經營、非法倒裝、非法儲存瓶裝液化石油氣等行為。
(三)強化燃氣安全使用宣傳。充分利用廣播電視、網絡媒介、掛圖、公益廣告等宣傳介質以及戶外電子屏、廣告屏、公交地鐵流動廣告等宣教資源,加強燃氣安全宣傳報道。通過制作專題節目、編制事故警示短片等各類方法手段,廣泛進行燃氣安全等法律法規、常識知識、案例警示等內容的宣傳教育。營造良好燃氣安全輿論氛圍,引導廣大群眾自覺保護燃氣設施,自覺抵制“問題氣”、“問題瓶”、“問題閥”、“問題軟管”,確保燃氣使用環節安全。組織街道(鄉鎮)、社區、物業、學校等全社會各方面,久久為功,持續加強宣傳教育,普及燃氣安全使用和應急處置知識,提升社會公眾防范和化解燃氣安全風險隱患的意識和能力。燃氣經營企業加強安全用氣知識宣傳,指導從業人員增強安全意識。
(四)健全舉報機制。鼓勵全社會共同參與燃氣安全工作,對使用“黑氣”、操作人員未持有培訓證書、餐飲店未安裝燃氣報警器、違法違規運輸燃氣等線索進行舉報的,給予舉報人獎勵。