福州市鼓樓區(qū)瓊河村2-1號“7·12”較大火災事故調查報告

日期：2023-11-22 14:39 來源：福州市消防救援支隊
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　　2023年7月12日15時44分，福州市鼓樓區(qū)瓊河村2-1號福州道教屏山祖殿第一廨院發(fā)生火災，造成3人死亡，過火面積約500平方米，直接經濟損失為154695元。
　　火災事故發(fā)生后，國家消防救援局局長瓊色，省長趙龍，常務副省長郭寧寧，省委常委、市委書記林寶金，市領導吳賢德、阮孝應、張定鋒分別就做好善后處置和事故調查工作作出批示指示。省消防救援總隊總隊長高寧宇帶領工作組到場指導事故救援、善后處置和事故調查等工作。省消防安全委員會對該起事故掛牌督辦。
　　根據(jù)《中華人民共和國消防法》《消防安全責任制實施辦法》（國辦發(fā)〔2017〕87號）《福州市火災事故調查處理規(guī)定》（榕政辦〔2023〕5號）等有關規(guī)定，2023年7月14日，福州市人民政府成立由市消防安全委員會辦公室主任、市消防救援支隊支隊長翟羽任組長，市消防救援支隊、市應急管理局、市城鄉(xiāng)建設局、市公安局、市民宗局、市總工會和鼓樓區(qū)人民政府派員組成的鼓樓區(qū)“7·12”較大火災事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請市紀委監(jiān)委派員參加。事故調查組堅持科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過現(xiàn)場勘查、視頻分析、檢驗鑒定、資料調閱、人員問詢、問題核實和綜合分析等方式，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人、責任單位的處理建議和加強事故防范工作的措施建議。
　　經調查認定，福州市鼓樓區(qū)瓊河村2-1號“7·12”火災是一起違法建設的民間信仰活動場所內因祭祀用火不慎造成的較大火災責任事故。
　　一、基本情況
　　（一）起火場所基本情況
　　福州道教屏山祖殿第一廨院（以下簡稱“廨院”），原址位于瓊河村瓊河路9號、11號。1996年6月，由廨院信眾推選人員成立廨院管理委員會，負責廨院的日常事務。陳開明、陳明官分別于2009年3月、2019年11月?lián)吴菰汗芾砦瘑T會主要負責人；廨院管理委員會成員均為廨院信眾，日常工作屬義務服務。廨院主要供奉斗戰(zhàn)勝佛、觀世音菩薩、臨水夫人等神祇，屬民間信仰活動場所。
　　2009年初，廨院原址因瓊河村舊屋區(qū)改造項目被拆遷，并開展新址（瓊河村2-1號）建設。建設期間，被溫泉街道城管中隊制止，并對違法建筑實施拆除。之后，于2009年5月再次進行違法建設，建成廨院現(xiàn)址的主體建筑，并作為廨院使用至今。2015年12月至2016年8月，該建筑建設門樓（包含山門及斗拱挑檐）。2017年10月，搭建內院的鋼架玻璃頂棚。該建筑主體建設及改擴建工程未經相關部門審批，建筑無產權證，屬違法建筑。
　　（二）起火建筑基本情況
　　起火建筑位于福州市鼓樓區(qū)溫泉街道瓊河村2-1號，建筑坐西朝東，共2層，高約8米，占地面積約260平方米，建筑面積約560平方米，為鋼筋混凝土框架結構（見圖1）。建筑東側外墻采用木質斗拱挑檐裝飾。建筑東側搭建圍墻形成一處面積約30平方米的內院，內院上方搭建鋼架玻璃屋頂，建筑出入口位于南側。
　　建筑一層設有大殿、廚房、雜物間、香爐、供桌等（見圖2）；二層設有辦公室（含休閑功能）、佛堂（見圖3）。建筑西南側設有一部樓梯，樓梯經過一層、二層通至屋面，一層樓梯口與廚房過道相連通。
　　圖1：起火建筑概貌
　　

 

　　

　　圖2：建筑一層平面圖

　　　　圖3：建筑二層平面圖
　　二、滅火救援及善后處置情況
　　（一）應急救援情況
　　2023年7月12日15時54分，福州市消防救援支隊指揮中心接到報警后，立即調派鼓東站、水部站、三坊七巷站、特勤一站共4個消防站、10輛消防車、60余名消防救援人員趕赴現(xiàn)場處置。福州市、鼓樓區(qū)人民政府接到報告后，迅速啟動應急預案，主要負責同志立即趕赴現(xiàn)場，調動應急管理、公安、衛(wèi)健等有關單位參加應急救援。
　　16時02分，水部、鼓東消防站相繼到場，此時起火建筑已處于猛烈燃燒狀態(tài)。指揮員立即組織開展火情偵察，部署搜救小組從不同方位開展搜救，并在火場南北兩側部署水槍控火；搜救小組成功營救了屋頂平臺1名被困人員，并在樓梯間發(fā)現(xiàn)3名被困人員，已無生命體征。16時26分，明火基本撲滅。
　　（二）事故善后處置情況
　　事故發(fā)生后，鼓樓區(qū)政府立即組織開展善后處置工作。火災當晚，鼓樓區(qū)政府召開全區(qū)消防安全工作緊急會議，部署民房多用場所隱患排查整治，推動落實“八必須”消防安全保底措施。7月13日，福州市政府安辦、消安辦聯(lián)合印發(fā)《關于加強民間信仰活動場所火災隱患排查整治的緊急通知》，組織各級民宗、消防部門和鎮(zhèn)街迅速開展宗教活動場所和民間信仰活動場所火災隱患排查整治，重點整治明火和電氣火災風險管控不到位等問題。
　　本次事故應急救援反應迅速，應對有力，處置措施得當，未發(fā)生次生衍生災害。
　　三、事故人員死亡和直接經濟損失情況
　　事故造成 3人死亡，燒損起火建筑和建筑內的家具、佛像、廚房用品等物品，按照《火災損失統(tǒng)計方法》（XF185-2014）進行統(tǒng)計，直接經濟損失為154695元。
　　四、事故原因
　　（一）起火原因
　　綜合調查詢問、現(xiàn)場勘驗、視頻分析、檢驗鑒定等情況，認定本起火災起火時間為2023年7月12日15時44分許，起火點為起火建筑一層大殿入口南側區(qū)域木桌上，起火原因為祭祀用火不慎引發(fā)火災。
　　1.起火點的認定。通過提取分析起火場所監(jiān)控視頻，建筑一層大殿入口南側區(qū)域木桌上最先起火（圖4）；經過現(xiàn)場勘驗，火災痕跡呈現(xiàn)由該區(qū)域木桌向四周蔓延擴大特征。綜合分析，起火點位于一層大殿入口南側區(qū)域木桌上（圖5）。 

　　

　　圖4：視頻分析比對情況

　　　　圖5：一層南側出入口燃燒蔓延痕跡
　　2.起火原因的認定。
　　（1）排除放火引發(fā)火災。根據(jù)視頻分析、證人證言，排除外來人員進入內部的可能。同時，經公安機關偵查，排除人為放火。
　　（2）排除電氣線路故障引發(fā)火災。對起火部位的電氣線路進行勘驗，未發(fā)現(xiàn)斷路、斷點等故障痕跡。將該區(qū)域的電氣線路委托福建省分析測試中心科正司法鑒定所進行檢驗，根據(jù)鑒定意見（鑒定意見書文號：閩測科鑒字[2023]第116號），未檢驗出相關的電氣故障痕跡。據(jù)此，排除電氣線路故障引發(fā)火災的可能。
　　（3）認定祭祀用火不慎引發(fā)火災。通過提取分析起火場所監(jiān)控視頻，分析視頻中起火點火勢發(fā)展過程，比對起火點蠟燭及火焰的位置和高度變化。同時，委托福建科鑒司法鑒定所對提取的視頻進行了分析（視頻分析鑒定意見書文號：閩科鑒司鑒所[2023]像鑒字第086號）。經分析鑒定，起火前起火點木桌上放有蠟燭，處于點燃狀態(tài)，蠟燭周圍還放有香燭、紙張、塑料包裝等可燃物，15時44分許，蠟燭引燃周邊可燃物引發(fā)火災。
　　（二）造成人員死亡的原因
　　一是明火引燃木桌上的可燃物，火勢迅速擴大，引燃場所內存放的大量紙錢、香燭等祭祀用品及木質裝修裝飾構件；該場所火災荷載大，火勢迅速蔓延至建筑外立面木質挑檐，形成立體燃燒。二是起火建筑一層與二層之間僅通過一部室內敞開樓梯相連，火災產生的高溫煙氣通過疏散樓梯蔓延至二層，封堵逃生通道，人員逃生困難。
　　（三）事故暴露出的問題
　　一是廨院主體管理責任嚴重缺失，導致火災發(fā)生。廨院由其管理委員會負責日常管理，管理人員由信眾推選組成，多為老人，缺乏消防安全意識，管理能力水平低。廨院內部安全管理混亂，特別是祭祀明火管理長期缺位，未建立燃香、燃燭等管理制度。未嚴格落實“明火不進殿”的要求，存在違規(guī)在殿內使用明火、燃香燃燭等情形；長期將用于燃香的蠟燭置于大殿門口南側木桌上，未采取相應防火隔離措施，導致蠟燭引燃桌面可燃物，引發(fā)火災。
　　二是起火建筑違法建設，留下先天隱患。該違法建筑無正規(guī)審批手續(xù)，在建成后一直被作為民間信仰活動場所使用至今，長期得不到糾正。該場所未經過正規(guī)消防設計，安全條件差，違規(guī)使用了大量可燃裝飾材料，造成火災發(fā)生后快速蔓延擴大；未設置獨立疏散通道，建筑內部辦公（含休閑功能）、廚房等其他功能區(qū)域與祭祀活動區(qū)域無防火分隔，造成疏散逃生困難；消防設施不完善，除滅火器外，未設置配備消防應急照明燈、疏散指示標志等消防設施。
　　三是屬地監(jiān)管浮于表面，致使隱患長期存在。屬地街道、社區(qū)對消防安全工作重視不夠，對轄區(qū)民間信仰活動場所的安全管理存在死角和盲區(qū)空檔，指導督促轄區(qū)民間信仰活動場所規(guī)范消防安全管理不力，開展消防安全檢查不深入、走過場，在對起火場所的多次現(xiàn)場消防安全檢查中，未發(fā)現(xiàn)和指出該場所祭祀用火管控缺失的問題，并及時督促整改；對起火建筑違法建設問題失察失管，未對起火建筑歷史“兩違”問題進行摸底核實，排查隱患工作存在缺失，致使該違法建筑長期存在。
　　四是行業(yè)監(jiān)管存在盲區(qū)，隱患排查整治不力。對民間信仰活動場所缺少針對性的安全管理規(guī)章制度，對日常監(jiān)管的權責、標準和要求不明確。民宗部門作為行業(yè)主管部門，未按照有關規(guī)定將該民間信仰活動場所納入宗教領域重大消防安全風險隱患排查整治范疇，對鎮(zhèn)街民間信仰活動場所管理工作指導不到位，以致起火場所的違規(guī)用火等隱患問題未被及時發(fā)現(xiàn)并糾正。鼓樓區(qū)、溫泉街道兩級城管部門作為“兩違”查處的責任部門，對轄區(qū)“兩違”查處整治工作存在盲區(qū)；消防、公安、民宗和屬地街道、社區(qū)等部門（單位）在對民間信仰活動場所開展火災隱患排查整治過程中，統(tǒng)籌形成監(jiān)管合力不足。
　　五、對事故有關責任單位及責任人員的處理建議
　　（一）對有關責任單位的處理建議
　　1.溫泉街道城管中隊。作為轄區(qū)“兩違”建設行為的執(zhí)法主體，未認真履行排查整治職責，2009年以來，對瓊河村2-1號相關主體建筑違章搭建和擴建斗拱挑檐、鋼架玻璃屋頂?shù)冗`法行為長期失察，對轄區(qū)違法建設行為巡查、執(zhí)法不力，導致違法建設長期得不到糾正。責成溫泉街道城管中隊向溫泉街道辦事處黨工委作出深刻檢查，并立即組織依法拆除違法建筑，同時由鼓樓區(qū)政府進行通報批評，結果運用于溫泉街道年度績效管理范疇。
　　2.鼓樓區(qū)城市管理局。未認真落實“兩違”查處工作，對溫泉街道城管中隊“兩違”查處整治工作指導、督促管理不力。責成鼓樓區(qū)城市管理局向鼓樓區(qū)委區(qū)政府作出深刻檢查，立即組織依法拆除違法建筑。
　　3.溫泉街道辦事處。未認真履行消防安全屬地管理責任，對社區(qū)消防工作的督促指導不力，對瓊河社區(qū)履職不到位情況掌握不夠；對起火建筑的消防安全排查檢查不到位，對其消防安全管理、明火使用等方面存在的隱患問題失察；落實民間信仰活動場所屬地管理責任不到位，對轄區(qū)民間信仰活動場所的日常管理缺位，未采取有力措施督促指導轄區(qū)民間信仰活動場所提升自我管理水平；開展“兩違”清理整治工作不到位，對起火建筑違章建設問題失察失管，致使違法建筑長期存在。建議由鼓樓區(qū)政府進行通報批評，并責成其向鼓樓區(qū)政府作出深刻檢查。
　　4.瓊河社區(qū)居民委員會。對起火建筑的消防安全監(jiān)督和檢查不細致不全面，在對起火場所的多次現(xiàn)場檢查中，均未發(fā)現(xiàn)并指出其消防安全管理無序、祭祀用火管理缺失等顯見性問題，未發(fā)現(xiàn)并糾正起火場所明火與可燃物未保持安全距離的消防安全隱患。建議由鼓樓區(qū)政府進行通報批評。
　　5.鼓樓區(qū)民宗局。未認真履行行業(yè)消防安全監(jiān)管職責，未按照有關規(guī)定將該民間信仰活動場所納入宗教領域重大消防安全風險隱患排查整治范疇。對屬地街道落實民間信仰活動場所安全管理工作指導不力，對街道工作人員和網格員安全管理工作培訓不到位，相關檢查人員發(fā)現(xiàn)隱患能力不足，致使該場所不落實消防管理制度、香燭管理失控漏管等隱患問題長期存在。建議由鼓樓區(qū)政府進行通報批評。
　　6.鼓樓區(qū)消防救援大隊。消防安全綜合監(jiān)管職能行使不充分，對鼓樓區(qū)民宗部門和溫泉街道開展宗教和民間信仰活動場所重大消防安全風險隱患排查整治工作的指導協(xié)調和監(jiān)督檢查力度不足，對民間信仰活動場所消防安全風險研判不夠。建議由福州市消防救援支隊進行通報批評。
　　7.鼓樓公安分局溫泉派出所。對溫泉街道及瓊河社區(qū)消防安全隱患專項整治工作指導培訓不到位。對轄區(qū)日常消防安全監(jiān)督檢查工作重視不足，未及時發(fā)現(xiàn)事故建筑存在的消防安全隱患并督促整改。建議由福州市公安局進行通報批評。
　　8.華潤燃氣公司。違規(guī)為臨時建筑審批安裝管道燃氣，對當事人隱瞞建筑性質、假冒建筑地址為起火建筑申報開設燃氣管道行為失察。建議移送住建部門進一步調查處理。
　　9.鼓樓區(qū)政府。未認真落實消防安全屬地監(jiān)管職責，督促指導有關職能部門和溫泉街道辦事處落實消防安全監(jiān)管責任不到位。建議由市消防安全委員會進行約談。
　　（二）對有關責任人員的處理建議
　　1. 建議移交公安機關依法調查人員。
　　對2名起火場所負責人移交公安機關依法調查處理。
　　2.有關公職人員的處理建議
　　對于在事故調查過程中發(fā)現(xiàn)的地方政府及有關部門公職人員履職方面的問題線索及相關材料，移交紀檢監(jiān)察機關。對有關人員的黨紀政務處分，由紀檢監(jiān)察機關提出。
　　六、事故整改和防范措施建議
　　（一）強化責任落實，全面依法履職盡責。各級各部門要進一步樹牢“人民至上、生命至上”理念，切實履行消防安全責任。鼓樓區(qū)委區(qū)政府要深刻吸取火災事故教訓，針對火災暴露出的消防安全問題研究制定、堅決落實硬性措施，深化火災隱患排查整治。各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要全面負起民間信仰場所屬地監(jiān)管責任，強化民間信仰活動場所日常監(jiān)管力度，指導規(guī)范民間信仰場所消防安全管理。各級民宗部門要充分發(fā)揮行業(yè)監(jiān)管作用，結合系統(tǒng)火災特點和突出隱患，指導屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）落實民間信仰活動場所日常安全監(jiān)管；消防、公安派出所等部門要發(fā)揮專業(yè)監(jiān)管作用，推動各級責任落實，指導、督促各主管部門形成安全監(jiān)管合力。各單位場所特別是宗教和民間信仰活動場所要以案為鑒，堅持安全自查、隱患自除、責任自負，全面推進消防安全主體責任落實。
　　（二）全面舉一反三，集中開展排查整治。各地要加快推進民間信仰活動場所聯(lián)系點備案登記管理制度落實，并將此與聯(lián)系點規(guī)范化建設相結合，促進安全管理規(guī)范化水平提升。各地特別是鼓樓區(qū)城管部門要強化“兩違”綜合治理，對轄區(qū)內建筑特別是對民間信仰活動場所建設情況進行全面摸底排查，對違法建設問題做到早發(fā)現(xiàn)早處置，堅決制止亂建濫建行為。各級民宗部門要參照宗教場所有關規(guī)定，組織指導民間信仰活動場所開展消防安全標準化建設，督促落實市安委會、市消安委聯(lián)合出臺的《宗教和民間信仰活動場所消防安全“6+3”剛性要求》（榕安委[2023]11號）要求，提升消防安全水平。
　　（三）加強風險研判，強化安全隱患治理。各地要進一步完善基層消防管理機制，推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道聯(lián)合公安派出所等基層網格組織開展火災隱患排查整治；要全面發(fā)動居（村）民委員會、物業(yè)服務企業(yè)以及網格力量，開展巡查檢查和宣傳教育，靶向糾治民房多用場所違規(guī)使用、外窗設置影響逃生和滅火救援廣告牌、防盜窗、電動自行車入室停放充電等危險行為，遏制“小火亡人”事故。
　　（四）深度宣傳教育，提升全民消防意識。各級各部門要因地制宜開展火災警示教育，組織黨政機關、基層網格力量、社會單位開展消防宣傳教育培訓；充分發(fā)揮廣播、電視、報刊以及微信、微博、抖音等媒體平臺作用，突出典型火災案例宣傳，大力宣傳消防法律法規(guī)，推送消防安全常識；組織重點場所人員集中開展以安全用火、火災報警和逃生自救為重點的培訓。各級民宗、消防部門要組織開展針對性消防安全培訓，組織宗教、民間信仰活動場所消防安全責任人、管理人、工作人員和信眾義工等重點人群開展消防安全培訓，培養(yǎng)一批“消防安全明白人”。
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