關于印發《福州市長期護理保險失能評估管理辦法（試行）》的通知
榕醫保文〔2021〕13號
各縣（市）區醫保局、衛健委、民政局，市醫保基金中心，市醫保數據監測中心，各有關定點醫療機構：
為貫徹落實《福州市長期護理保險制度試點實施方案》（榕政綜〔2020〕262號），切實做好我市長期護理保險試點工作，現將《福州市長期護理保險失能評估管理辦法（試行）》印發你們，請結合實際認真貫徹執行。
福州市醫療保障局 福州市衛生健康委員會
福州市民政局
2021年5月19日
公開屬性：主動公開
福州市長期護理保險失能評估管理辦法
（試行）
第一章 總則
第一條 為加強長期護理保險評估管理，規范長期護理保險評估程序，根據《福州市長期護理保險實施方案》（榕政綜〔2020〕262號）、《福州市長期護理保險實施細則》（榕醫保文〔2021〕5號），制定本辦法。
第二條 本辦法適用于福州市長期護理保險失能評估管理活動。
第三條 長期護理保險失能評估（以下簡稱“失能評估”）是指依申請對長期護理保險參保人員基本生活自理障礙程度（喪失基本生活自理能力程度）的評估，評估結論作為享受長期護理保險待遇的依據。
第二章 職責分工
第四條 福州市醫療保障行政部門負責本辦法的組織實施。醫療保障經辦機構（以下簡稱“醫保經辦機構”）負責失能評估管理、監督等工作，可按規定將失能評估中的受理、審核、履行協議、考核等部分業務委托給有關商業保險機構（以下簡稱“委托經辦機構”）進行經辦管理，與其簽訂委托協議，明確責任、權利與義務。
第五條 委托經辦機構負責承辦片區內失能評估具體業務管理工作，按規定確定定點評估機構，與定點評估機構簽訂服務協議，對定點評估機構進行管理、考核，具體經辦下列工作：
（一）失能評估申請的受理及審核；
（二）與評估服務機構簽定協議，并對其進行監督、考核等管理工作，負責評估人員庫的信息維護和更新；
（三）利用長期護理保險系統“云評估管理平臺”（以下簡稱“云評估系統”）隨機抽取評估員或評估專家及評估機構負責評估工作，委托經辦機構安排工作人員對評估工作進行全過程監督；
（四）評估結果公示和評估結論送達；
（五）失能人員失能狀態的調查與回訪；
（六）評估費用的審核、結算與支付；
（七）處理失能評估相關的各類咨詢和舉報投訴；
（八）評估機構的準入審核與管理；
（九）評估人員與專家的培訓；
（十）其他失能評估相關工作。
第六條 長期護理保險評估機構依據《福州市長期護理保險失能評估標準（試行）》，對評估對象進行失能評估，出具失能評估結論。
第三章 評估機構和評估人員準入條件
第七條 長期護理保險評估機構準入條件：
（一）在福州市依法獨立登記的各級醫院（含：鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）、門診部、醫養結合機構中的醫療機構等。應具有穩定的評估人員、辦公場所、良好的財務資金狀況，具備完善的人事管理、財務管理、檔案管理、評估業務管理、質量控制管理等制度；
（二）符合要求的評估人員總數不少于10人，其中評估專家不少于2人。評估人員只能選擇一家定點評估機構進行評估服務；
（三）評估機構負責人和評估人員必須無相關違法違規等不良記錄；
（四）非福州市長期護理保險定點護理服務機構；
（五）具有組織、管理和監督評估人員的能力；
（六）配備符合本市長期護理保險信息系統聯網要求的軟、硬件設備、能夠按規范使用本市長期護理保險信息系統；
（七）其他失能評估相關要求。
第八條 評估員和評估專家準入條件：
評估員和評估專家應是上述機構中的醫務人員和護理員等。
（一）評估員
評估員是指現場為申請人提供失能信息采集評估服務的人員。要求如下：
1.具有良好的職業道德和較高的業務水平，無違法違紀記錄，在工作中能夠做到客觀公正。
2.具備臨床醫學、護理、康復等專業背景，初級職稱以上，具有2年以上相關工作經歷;
3.具有較強的溝通能力，能勝任現場評估工作;
4.通過委托經辦機構組織的規范化業務培訓考核。
（二）評估專家
評估專家負責評估中異議復核工作，要求如下：
1.具有良好的職業道德和較高的業務水平，無違法違紀記錄，在工作中能夠做到客觀公正。
2. 取得臨床醫學、護理、康復等領域中級以上職稱，具有5年以上相關工作經歷；
3. 通過委托經辦機構組織的規范化業務培訓考核。
第九條 評估機構根據自身服務能力，向委托經辦機構提出申請。委托經辦機構經遴選后，與符合準入條件的評估機構簽訂評估服務協議，經醫保經辦機構備案，向社會公布評估機構名單。通過協議約定雙方在履行失能評估過程中各自的權利義務。鼓勵評估機構為評估人員購買第三方責任險、意外險。
第十條 評估人員由委托經辦機構統一培訓考核合格后，報醫保行政部門核準。同時相關人員信息由委托經辦機構錄入長期護理保險信息系統“云評估系統”。未經醫保行政部門核準的人員，不得從事長護險失能評估工作。
第十一條 失能評估機構及評估人員應堅持客觀、真實、公正原則進行評估工作。與參保人有親屬或利害關系的，或與參保人員所申請的定點護理機構有利害關系的，應當回避。
第四章 評估實施
第十二條 參保人員因年老、疾病（不含精神類疾病）、傷殘等導致失能，基本生活不能自理，失能狀態持續6個月以上的（病情不穩定或處于住院治療狀態除外），可通過以下方式申請失能評估：
（一）現場申請。可在全市委托經辦機構服務網點進行申請；
（二）線上申請。通過福州市醫療保障局微信公眾號申請。
第十三條 申請失能評估的失能人員或其代理人（以下簡稱“申請人”）需如實填寫《福州市長期護理保險失能評估申請表》，并提交下列材料：
（一）申請人有效身份證（或戶口簿）原件和復印件、申請人醫保卡原件和復印件、申請人近期正面免冠照片、委托人有效身份證件；
（二）有效的病情診斷證明、按照醫療機構病歷管理規定復印或復制的醫學檢查檢測報告、入出院記錄等完整病歷材料的原件和復印件；
（三）其他相關材料。
第十四條 有下列情形之一的，不符合失能評估申請條件，委托經辦機構不予受理失能評估申請：
（一）在本市統籌區參加職工醫療保險未滿一年的；
（二）喪失生活自理能力持續不足6個月的；
（三）申報材料不全或提供虛假材料的；
（四）發生應由第三方依法承擔護理及康復費用或按照其他政策已享受護理補貼的；
（五）距上次評估結論作出未滿6個月的；
（六）失能人員申請現場評估地址在我市行政區域外的；
（七）其他不符合我市長期護理保險失能評估范圍的。
第十五條 試點前期，委托經辦機構可將所轄片區參保人員的失能評估申請委托片區內定點護理機構代受理，并可由定點護理機構對申請人失能狀態進行初步篩查（初步篩查結果不作為評估依據）。定點護理機構可代建議失能評估的參保人員向委托經辦機構提交申請及材料。
第十六條 委托經辦機構接到申請人申請后，應在3個工作日內對申請人提供的材料進行審核。對申請人所提供材料不齊全的，應當一次性告知申請人需要補正的全部材料，并出具《福州市長期護理保險失能評估材料收訖補正告知書》；對申請人所提供材料齊全或經補正后齊全的，應及時通過福州市長期護理保險信息管理系統錄入或審核申請信息。
第十七條 申請人提供材料不能明確已喪失自理能力持續6個月或第三方賠付情況的，委托經辦機構應進行前置調查。前置調查結果應及時通過福州市長期護理保險信息管理系統申請審核受理說明模塊錄入前置調查結果。
第十八條 申請人符合失能評估條件的，由委托經辦機構通過“云評估系統”隨機派單（系統未派單成功則由委托經辦機構指定評估機構）后，委托經辦機構應在3個工作日內組織至少1名工作人員陪同評估機構的1名評估員進行現場信息采集。
第十九條 評估過程中，應保證至少1名申請人的監護人或直系親屬在場。無明確的監護人或直系親屬的，應有申請人所在社區（村）的相關工作人員在場。
第二十條 評估員依據《福州市長期護理保險失能評估標準（試行）》，通過對申請人失能狀況的檢查，現場采集失能評估信息，經申請人和評估員、委托經辦機構三方簽字確認后，當場將采集的評估信息錄入“云評估系統”并自動生成評估數據。委托經辦機構應做好現場評估信息采集錄入全過程的視頻影像和文字情況記錄，并負責相關材料的歸檔管理。
第二十一條 委托經辦機構對“云評估系統”生成的評估數據審核確認后，由評估機構作出失能評估結論書，蓋章后生效（評估結論有效期1年）。評估結論書應在信息采集后3個工作日內做出。失能評估結論為重度失能的，作為享受長期護理保險待遇的依據。
第二十二條 申請人應當積極配合開展現場信息采集工作。申請人有下列情形之一的，當次評估終止：
（一）拒不進行失能評估信息采集的。
（二）無正當理由不配合失能評估的。
第二十三條 評估結論由委托經辦機構在3個工作日內，在申請人常住地所在社區委員會、市醫療保障局微信公眾號等范圍內公示，接受社會監督。公示期為5個工作日。
經公示有異議的，異議人應在公示期內向委托經辦機構或醫保經辦機構實名舉報的。
如公示期滿無異議，評估機構在公示期滿結束后3個工作日內，評估機構或委托經辦機構將《福州市長期護理保險失能評估結論書》送達申請人。
第二十四條 申請人對評估結論有異議的，在收到評估結論書5個工作日內向委托經辦機構提出復核評估申請的。
第二十五條 復評工作由委托經辦機構組織開展，復核評估申請受理后，5個工作日內組織現場信息采集工作。信息采集工作參照初次評估流程，從“云評估系統”隨機抽選評估專家（原初評評估機構不得承擔復核評估的信息采集工作）。復評結論為最終結論，復評結論為重度失能人員按程序予以公示。
第二十六條 評估對象或其監護人、代理人認為評估對象失能狀態發生明顯變化，與當前評估結論不一致的；或評估有效期滿前，可以申請重新評估。醫保經辦機構等通過抽查監督等途徑，發現參保人失能狀態與現評估結論不一致的，可要求重新評估。
申請重新評估的，應當提供失能狀態發生變化的病歷等相關證明材料。重新評估流程按照初次評估流程執行。其中醫保經辦機構等要求重新評估的，可不經過“申請”環節。
第五章 評估費用
第二十七條 申請人首次申請失能評估所發生的評估費用，按200元/人/次，由申請人墊付。經評估后，達到長護險待遇享受資格的，評估費用由委托經辦機構承擔，委托經辦機構在評估結論公示期滿后，5個工作日內返還申請人墊付資金；未達到長期護理保險待遇享受資格的，評估費用由申請人承擔。
第二十八條 復核評估所發生的評估費用，按400元/人/次，由復核評估申請人墊付。經評估后，復評結果與初評結果一致的，評估費用由申請人承擔；復評結果與初評結果不一致的，評估費用由委托經辦機構承擔，委托經辦機構在復評結論送達后，5個工作日內返還申請人墊付資金。
第二十九條 評估機構對復核評估結果有異議的可向醫保經辦機構申請進行專家評估小組裁定，試點初期專家評估小組由醫保經辦機構通過福州市長期護理保險管理信息系統-評估專家庫隨機遴選相關領域3名評估專家組成。裁定結果與復評結果一致，所發生的評估費用，由提出異議評估機構負責；裁定結果與復評結果不一致，所發生的評估費用，由委托經辦機構負責。
第三十條 委托經辦機構按月將與失能評估機構結算的失能評估費按90%于次月底進行劃撥，其余10%作為服務質量保證金，于年終清算考核后結算。
第六章 監督管理
第三十一條 醫保經辦機構應當加強對委托經辦機構失能評估工作的監督管理，每年不定期通過線上、線下隨機抽查等方式進行檢查。
第三十二條 委托經辦機構應建立運行分析、日常巡查、舉報投訴、滿意度調查等制度，每年按不低于30%比例對承辦區內享受長期護理保險待遇的失能人員進行調查回訪，適時調整失能等級。
第三十三條 委托經辦機構應當履行對定點評估機構的協議管理職責，建立評估機構及評估人員的準入退出機制，做好績效考評工作，重點將評估時效性、抽查合格率、舉報投訴處理情況、服務標準化等納入考核內容，考核結果與服務質量保證金和協議續簽等相掛鉤，考核結果向社會公示，并報醫保經辦機構備案。
第三十四條 委托經辦機構、定點評估機構納入醫保信用管理體系，按照分級分類原則進行監督。
第三十五條 任何組織和個人有權對失能評估過程中的違法違規行為進行舉報、投訴。
第七章 違規處理
第三十六條 參與長期護理保險失能評估工作的醫保經辦機構、委托經辦機構、定點評估機構及其工作人員，在組織或者從事長期護理保險失能評估時，有下列行為之一的，由醫保行政部門或有關部門責令改正，并可以約談有關負責人；違反紀檢紀律的，對責任人員給予相應處理；構成犯罪的，移送司法機關追究刑事責任：
（一）未按照規定進行評估信息采集的；
（二）擅自篡改長期護理保險失能等級評估結論的；
（三）利用職務之便非法收受當事人財物的；
（四）有違反法律法規和本辦法的其他行為的。
第三十七條 評估員和評估專家有下列行為之一的，由醫保部門移出“云評估專家庫”，兩年內不得重新進行入庫申請，直至不再從事長期護理保險失能評估工作；涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；構成犯罪的，移送司法機關追究刑事責任：
（一）提供虛假評估信息或評估意見的；
（二）利用職務之便非法收受當事人財物的；
（三）無正當理由不履行職責的；
（四）有違反法律法規和本辦法的其他行為的。
第三十八條 參保人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長期護理保險基金支出的，由醫保經辦機構責令退回；構成犯罪的，由醫保行政部門移送司法機關追究刑事責任。
第八章 附則
第三十九條 醫療保障部門可根據試點情況，會同相關部門按照部門職責對本辦法內容進行調整和完善。國家、省對長期護理保險政策做出調整的，由市醫療保障部門按照最新文件精神執行。
第四十條 本辦法實施中的具體問題由福州市醫保局負責解釋。
第四十一條 本辦法自2021年6月1日起執行。
附件：1、福州市長期護理保險失能評估標準（試行）
2、福州市長期護理保險失能評定申請表
3、福州市長期護理保險失能評估申請人承諾書
4、福州市長期護理保險失能評估結論書
5、福州市長期護理保險失能評估材料收訖補正告知書
6福州市長期護理保險失能復評結論書
7、福州市長期護理保險失能評估公示書
8、福州市長期護理保險失能評估結論送達回執
閩公網安備：
