各縣（市）區衛健局、高新區教育和衛健局，市屬各醫院、市級民營醫院，有關行業醫院：
為貫徹落實《醫療機構管理條例》《醫療質量管理辦法》《國家衛生健康委辦公廳關于印發醫療質量控制中心管理規定的通知》精神，加強我市醫療質量控制中心標準化、規范化、科學化管理，推動醫療機構相關專業醫療質量持續改進，我委制定了《福州市市級醫療質量控制中心管理辦法》，現印發給你們，請遵照執行。
福州市衛生健康委員會
2024年12月23日
（此件主動公開）
福州市市級醫療質量控制中心管理辦法
第一章 總 則
第一條 為加強福州市市級醫療質量控制中心（以下簡稱市質控中心）標準化、規范化、科學化管理，促進質控中心建設和發展，推動醫療機構相關專業醫療質量持續改進，根據《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療機構管理條例》《醫療質量管理辦法》《國家衛生健康委辦公廳關于印發醫療質量控制中心管理規定的通知》等規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱市質控中心是指由福州市衛生健康委員會（以下簡稱市衛健委）根據工作需要，組建、委托或者指定的醫療質量控制組織。
第三條 按照質控中心的專業領域和工作方向，質控中心分為臨床類質控中心、醫技類質控中心和管理類質控中心等。
第四條 市質控中心與縣（市）區質控中心共同組成本市醫療質量控制網絡，實行市、縣（市）區兩級管理，覆蓋全市各級各類醫療機構。
第五條 市衛健委負責市質控中心的規劃、設置、管理與考核，成立市質控中心管理委員會，由市衛健委領導、掛靠單位領導共同組成，負責市質控中心的管理、考核等組織實施工作，對全市醫療質量管理與控制工作進行指導。市質控中心管理委員會下設辦公室，辦公室主任由醫政醫管處負責人兼任。
第二章 工作職責與產生機制
第六條 市質控中心在市衛健委領導下開展工作，接受上級各相應質控中心業務指導，結合本市實際情況推動本專業醫療質量的持續改進。主要職責是：
（一）制定本專業醫療質量安全與控制的規劃、方案和具體措施，經市衛健委備案后實施。
（二）擬訂本專業質控指標、標準和質量安全管理要求，收集、分析本專業質控指標數據，定期發布質控信息，編寫年度本專業醫療服務與質量安全報告。
（三）加強本專業領域質量安全管理人才隊伍建設，組織相關專業人員的質控培訓工作。
（四）制定本專業質控計劃和實施方案，開展質控評價檢查，反饋評價檢查結果。
（五）對質控存在問題的醫療機構進行指導，督促醫療機構落實質控整改建議，追蹤整改落實情況；發現疑似違法違規情形應及時上報市衛健委。
（六）對本專業領域的國內外醫療質量安全現狀、基本建設標準、人員資質、相關技術及設備的應用等工作進行調研論證，為市衛健委決策提供依據。
（七）推進本專業質控信息化建設，建立質控信息資料數據庫。
（八）指導縣（市）區質控中心開展工作。
（九）完成市衛健委交辦的其他工作任務。
第七條 原則上市質控中心的質控工作應覆蓋市衛健委發證的所有醫療機構，并對縣（市）區衛生健康行政部門發證的其他醫療機構進行抽查。
第八條 市質控中心的設置應當以醫療質量安全管理工作實際需要為基礎，同一專業領域和工作方向原則上只設定一個本級質控中心。
第九條 市衛健委可根據有關規定或質量控制管理工作需要，設置市質控中心或對已設置的市質控中心進行撤銷、變更、整合等調整。市衛健委通過指定或遴選等方式確定擬承擔相關專業質控中心工作的單位（以下簡稱掛靠單位）。
第十條 采取指定方式確定的市質控中心掛靠單位，由市衛健委研究決定。
采取遴選方式擇優確定的市質控中心掛靠單位，按照以下流程進行：
（一）市衛健委根據工作需要提出設置規劃，明確專業領域和工作方向，并提出擬承擔相關專業質控中心工作的單位所需的條件。
（二）符合條件的醫療衛生機構可按要求申報，其中，市屬醫療衛生機構直接向市衛健委申報，縣（市）區醫療衛生機構應當首先向所在轄區的衛生健康行政部門提出申請，縣（市）區衛生健康行政部門對本轄區申請單位進行初步遴選后，每個專業可向市衛健委推薦不超過1家單位參加遴選。
（三）市衛健委根據各縣（市）區推薦情況和市屬醫療衛生機構申請情況進行初步遴選后進入競選答辯。
（四）市衛健委組織競選答辯，并根據競選答辯情況，按照相應程序確定掛靠單位和質控中心主任。
（五）首次成立或更換掛靠單位的市質控中心設1年籌建期，籌建期滿驗收合格后正式確定。
第十一條 申請成為市質控中心掛靠單位的機構，應符合下列條件：
（一）二級及以上醫院或有條件的醫療衛生機構，具備相應技術和管理能力。
（二）所申請專業綜合實力較強，在全國、全省或本市具有明顯優勢和影響力，或是國家、省、市級醫學重點（扶持）學科，或是醫學中心、區域醫療中心、臨床重點專科。
（三）所申請專業有較完善的質量管理體系、診療技術規范、質量控制標準和良好的質量管理成效，三年內未發生嚴重違法違規和重大醫療質量安全事件。
（四）具備開展工作所需的辦公場所、設備、經費和必要的專（兼）職人員等方面的支撐保障。
（五）能夠承擔市衛健委交辦的質控工作任務。
第十二條 申請成為市質控中心掛靠單位的機構，應當向市衛健委提交下列材料：
（一）《醫療機構執業許可證》副本復印件。
（二）本單位相關專業醫療服務能力與水平的情況。
（三）本單位相關專業醫療質量控制工作的開展情況。
（四）擬擔任質控中心主任的資質材料，擬負責具體質控工作的專（兼）職人員數量、資質材料。
（五）擬開展相關專業醫療質量控制工作的思路和舉措。
（六）擬提供開展質控工作所需的辦公場所、設備、經費的相關保障情況。
（七）市衛健委規定的其他材料。
第十三條 答辯評委專家組由熟悉掌握醫療質量安全管理制度和工作情況，具有良好的職業品德、專業知識和業務能力的臨床、管理等專業人員組成，按照“系統均衡、單位回避”的原則確定。
第十四條 市衛健委對市質控中心掛靠單位及質控中心主任進行公示。公示期滿無異議或異議不成立的，由市衛健委正式發文公布。
第三章 人員管理
第十五條 市質控中心原則上設1名主任，并配備至少1名專（兼）職秘書。市質控中心主任、秘書由掛靠單位推薦并報請市衛健委審核同意后確定。
第十六條 市質控中心應當成立專家委員會，為本中心質控工作提供技術支撐并落實具體工作。每個質控中心只設置1個專家委員會。
市質控中心專家委員會委員（以下簡稱委員）數量不超過25名（含主任委員、副主任委員、秘書），其中本中心掛靠單位委員數量不超過3名。專家委員會主任委員、秘書由質控中心主任、秘書兼任。可以設置不超過3名副主任委員，其中至少2名由非本中心掛靠單位專家擔任。原則上不設名譽主任、顧問等榮譽職位。
委員名單由質控中心掛靠單位推薦，報市衛健委審核同意后確定。
第十七條 市質控中心委員原則上為正式在職工作人員擔任，并符合以下條件：
（一）遵守職業道德，有較強的事業心和責任感，身體健康，有時間保證，能夠勝任本專業質控工作。
（二）熱心醫療質量管理工作，能熟練掌握醫療質量管理的業務知識和評價技能，熟悉并能運用醫療質量管理的有關法律法規、部門規章、技術規范。兩年內未受到衛生健康行政部門行政處罰。
（三）有較強的組織協調能力，為人正直、秉公辦事、樂于奉獻，在同行中享有較高威望。
（四）主任委員原則上是掛靠單位的本專業學科帶頭人，并符合以下條件之一：
1．擔任本學科省級學會或專科分會委員以上職務。
2．擔任本學科福州市學會專科分會副主委以上職務。
3．在本地區具有一定學術水平和威望的本學科帶頭人。
第十八條 市質控中心專家委員會任期為4年，任期滿后按程序重新選任。除主任委員、副主任委員、秘書按照有關規定調整外，其他委員任期內因故不能繼續履職需要調整的，由市質控中心研究確定，報市衛健委備案。
第十九條 市質控中心主任委員、副主任委員、秘書履職期間因工作調動、崗位調整、個人健康等原因不能繼續履職的，掛靠單位應于3個月內重新提出候任人選，并逐級報請市衛健委審定，或由市衛健委根據實際工作需要進行調整。擬調整主任委員、副主任委員、秘書人選所在單位為縣（市）區醫療衛生機構的，需經轄區衛生健康行政部門同意后報送市衛健委審定。
第四章 運行與監督管理
第二十條 市衛健委負責領導、指導和監督市質控中心開展工作，根據質控中心所承擔的任務和工作需要提供必要支持。醫療機構應當積極配合市質控中心開展的質控工作。
第二十一條 市質控中心掛靠單位應當為質控中心開展工作提供保障，包括：
（一）積極支持質控中心工作，制定質控中心管理工作制度，為質控中心開展工作創造條件，并從職稱聘任、績效分配、隊伍建設、能力建設和科研創新等方面予以傾斜，推動質控中心發揮更大的作用。
（二）加強質控中心掛靠單位相關專業的建設，培養專家人才，提高質控水平。
（三）確定質控中心管理運行的責任部門（科室），指定專人負責質控中心統籌管理、數據安全、公文審核、經費使用等工作，推進本單位各質控中心的規范化、科學化、專業化水平。
（四）嚴格按照財務管理規定，高效使用市質控中心經費，避免資金沉淀。掛靠單位要接受和配合相關部門對經費使用情況的監管、審計工作。
（五）掛靠單位至少配備1名負責質控中心管理工作的專職人員。
第二十二條 市質控中心應當根據實際情況建立工作例會、委員管理、信息安全、考核評價等管理制度并組織實施。
第二十三條 市質控中心應當每年至少召開兩次本中心工作會議，討論本專業質控工作計劃、技術方案和重要事項，落實質控中心工作任務，交流質控工作經驗。
第二十四條 市質控中心應當制定本專業質控工作規劃和年度工作計劃并組織實施，年度工作計劃和工作總結報送市衛健委報備。工作計劃應當遵循可操作、易量化的原則制定，相關具體工作任務應當明確完成時限。新設置的質控中心應當在成立后1年內制定本專業質控標準。質控標準應及時更新修訂，修訂后報市衛健委備案。
市質控中心開展年度工作計劃之外的重要活動與安排應當提前向市衛健委報告。
第二十五條 市質控中心應合理安排醫療質量評價檢查頻次，每年至少完成一次質控評價檢查。同一掛靠單位或業務相關專業質控中心要開展聯合評價檢查，鼓勵實行多元化檢查方式，探索開展遠程視頻或系統審查等非現場考核手段，并向市衛健委進行報備。市質控中心應當根據檢查對象問題整改落實情況，適時組織“回頭看”。
第二十六條 市質控中心培訓辦班實行計劃管理，每年至少開展一次質控專業培訓，培訓應包括醫療質量管理的相關法律法規、部門規章、專業技術規范和質控標準、質量安全管理方式方法、質量管理工具應用等內容。辦班計劃向省、市衛生健康行政部門申報，按照規定列入繼續醫學教育項目管理。
第二十七條 市質控中心應當加強本專業質控指標體系建設，積極利用信息化手段開展質控指標管理工作，定期收集、分析和評價檢查，并指導醫療機構做好持續改進。
第二十八條 市質控中心嚴格執行掛靠單位財務管理要求，工作經費納入掛靠單位財務部門統一管理，專款專用。質控中心涉及的經費支出按照相關規定執行。
第二十九條 市質控中心應加強質控管理工作信息化水平，提升質控管理工作效率，開展質控管理相關信息系統應符合網絡安全要求。
第三十條 市質控中心應建立健全數據使用及管理相關制度，嚴格控制質控數據資源的獲取和使用權限，使用質控數據應簽訂數據資源使用保密承諾書，在規定范圍內使用和共享數據資源，圍繞質控工作開展分析研究，不得用于與質控工作無關的其他研究。質控中心主任、掛靠單位主要負責人同為數據資源安全管理工作的第一責任人。
第三十一條 市質控中心應妥善保存質控工作開展過程中產生的各類資料，紙質資料須轉換成電子版進行保存。質控中心掛靠單位變更時，原掛靠單位應當封存質控工作相關紙質資料和電子版資料，并將工作相關的紙質資料、電子版資料、信息系統及質控數據等移交新掛靠單位，確保本專業質控工作有序、無縫銜接。
第三十二條 市質控中心應當嚴格按照以下規定開展工作，強化自我管理：
（一）不得以質控中心名義開展與質控工作無關的活動。
（二）不得以質控中心名義委托或以合作形式違規變相委托其他單位和個人開展質控活動。
（三）不得以質控中心名義違規使用企業贊助或其他社會渠道來源的經費開展工作。
（四）不得以質控中心名義違規主辦或者參與向任何單位、個人收費的營利性活動。
（五）不得以質控中心名義違規頒發各類證書或者專家聘書。
（六）不得違規將醫療質量安全數據資源用于與質控工作無關的其他研究，或利用醫療質量安全數據資源進行營利性、違反法律法規的活動。
（七）不得在沒有安全保障的網絡環境中傳輸、分析涉及個人隱私及質控工作相關數據。
第三十三條 市質控中心應當加強對本中心委員和工作人員的日常管理與考核，發現違規行為應當立即糾正并在職責范圍內按照有關規定處理。
第三十四條 市衛健委統籌市質控中心的考核工作，每年度組建專家考核評價組，對質控中心年度工作完成情況進行考核評價，考核結果分為優秀、良好、合格和不合格4個等次。
第三十五條 根據年度考核結果，市衛健委對市質控中心財政補助資金進行合理分配，按照4年一個管理周期對市質控中心掛靠單位進行動態管理。
（一）對符合下列條件之一的市質控中心，掛靠單位不作調整：
1．管理周期內4次年度考核結果均為良好及以上等次的。
2．管理周期內2次年度考核結果為優秀，且未出現不合格的。
（二）對存在下列情況的，立即解除掛靠關系并重新遴選質控中心掛靠單位，市質控中心解除掛靠關系后，所有委員同時解散，原掛靠單位不參與本輪遴選：
1．管理周期內發生2次年度考核不合格。
2．掛靠單位所在專業發生重大醫療質量安全事件。
3．掛靠單位不能按規定支持質控中心工作。
4．嚴重違反本管理辦法相關規定，造成不良影響或后果。
（三）掛靠屆滿按照本規定重新遴選市質控中心掛靠單位的，原掛靠單位可以參與遴選。
第三十六條 市質控中心違反本規定第三十二條規定相關情形且情節嚴重的，立即解除掛靠關系并重新遴選質控中心掛靠單位，原掛靠單位不參與本輪遴選。
第三十七條 市質控中心專家委員會委員出現違反第三十二條規定相關情形且情節嚴重的，或長期不承擔質控中心安排的工作任務的，應當及時調出專家委員會。
第五章 附 則
第三十八條 各縣（市）區衛生健康行政部門可參照本辦法和本轄區質控工作需要，制定轄區內質控中心管理辦法或規定。
第三十九條 本辦法由市衛健委負責解釋。
第四十條 本辦法自印發之日起施行，有效期5年。《福州市衛生局關于印發〈福州市市級醫療質量控制中心管理辦法（試行）〉及相關考核標準的通知》（榕衛醫〔2014〕122號）同時予以廢止。在本辦法實施前已組建的質控中心繼續運行，并按照本辦法進行管理。
閩公網安備：
